FIT van Damzicht richt zich op thuiswonende ouderen

Posted on 17-04-2016 in Nieuws, Ouderenzorg, Topbericht

Nelleke Wouters (r.) bespreekt met een collega het zorgplan voor een thuiswonende oudere in Schiedam.

DEEL 1: EEN VERVOLG OP ZICHTBARE SCHAKEL – Hoe zorgen we dat onze oudere patiënten thuis kunnen blijven functioneren? Huisartsenpraktijk Damzicht in Schiedam startte een project waarin deze ouderen actief worden opgespoord en zorg of begeleiding krijgen. “We hebben ervaren dat een verpleegkundige prima de screening en begeleiding kan doen. Zij heeft de juiste deskundigheid voor deze doelgroep.” Deel 2 over FIT verschijnt op Zorgenz op 19 april a.s.

Huisartsenpraktijk Damzicht werkt in een achterstandswijk in Schiedam en heeft te maken met een complexe groep ouderen. “Het gaat om een grote groep veelal allochtone ouderen met diverse problemen, die vaker kampen met diabetes, COPD en reuma. Ze krijgen eerder last van ouderdomsproblemen en worden niet zo oud. Hun gezondheid ervaren ze significant lager dan gemiddeld in Nederland. Ook missen ze het vermogen om hun problemen in het dagelijks leven adequaat op te lossen”, zegt Nelleke Wouters, praktijkmanager in Damzicht. Er is geen dagopvang voor deze doelgroep. “Deze mensen moeten nu langer thuis blijven wonen en steeds meer onderdelen van de ouderenzorg blijven in de eerste lijn. We willen deze patiëntengroep goede zorg bieden en daarom zijn we het project ‘Functiebehoud in Transitie voor de thuiswonende oudere’ (FIT) gestart. Door vroege opsporing en mogelijke preventie van problemen, proberen we functieverlies te voorkomen en hun kwaliteit van leven te verbeteren.”

Innovatieve interventies in een nieuwe setting – In diverse ZonMw-programma’s zijn voor de zorg en ondersteuning van kwetsbare ouderen innovatieve interventies ontwikkeld. Werken deze interventies ook in een andere setting? Wat vraagt het van professionals om een elders ontwikkelde methode te vertalen naar de eigen praktijk? Wat zijn de resultaten in de nieuwe situatie? In dit artikel beschrijven we de toepassing van de interventie FIT, ontwikkeld en onderzocht in het project van het Nationaal Programma Ouderenzorg onder leiding van prof. dr. S. de Rooij. Zie BeterOud.nl voor meer informatie. In deel 1 vertelt projectleider Nelleke Wouters over het implementeren van FIT in de eigen setting. In deel 2 belicht verpleegkundige Aryaan Bovenberg wat de ervaringen, opbrengsten en leerpunten zijn in de dagelijkse praktijk.

Voortbouwen op Zichtbare schakel
Nelleke Wouters schetst de achtergrond van het FIT-project. “We hebben meegedaan aan het ZonMw-programma Zichtbare schakel. Twee wijkverpleegkundigen van een thuiszorgorganisatie die bij ons waren gestationeerd, hebben zich vanuit de huisartsenpraktijk gericht op de ondersteuning van diverse doelgroepen. Hun werkwijze hebben we uitgewerkt in zorgpaden. Ze hebben een goede tandemconstructie met de huisarts ontwikkeld en kunnen snel schakelen. Ook hebben ze een goede samenwerking met thuiszorg en welzijnsorganisaties in de wijk gecreëerd. We willen deze aanpak en werkstructuur doorontwikkelen in de zorg voor de thuiswonende ouderen.”

Door vroege opsporing en mogelijke preventie van problemen, proberen we functieverlies te voorkomen en hun kwaliteit van leven te verbeteren.

Gestructureerde screening
Hoe zijn de ouderen met een verhoogd risico op functieverlies op te sporen? “Hiervoor gebruiken we de GFI-vragenlijst, de Groningen Frailty Indicator. Het is een eenvoudige vragenlijst die zowel door de oudere zelf als bij telefonische consultatie en bij huisbezoek is in te vullen. Uiteraard hebben we bij patiënten ouder dan 70 jaar eerst in de dossiers gekeken om na te gaan of het zinvol is deze vragenlijst te sturen. Je weet soms al dat meer zorg nodig is.” Nelleke Wouters noemt als voorbeeld de ouderen in een aanleunwoning. “Door deze aanpak hebben we deze ouderen in het vizier gekregen. Dat is gebeurd aan de hand van de postcode. Ze wonen niet voor niets in een aanleunwoning, dus zijn mogelijk al kwetsbaar. Op basis hiervan hebben we deze patiënten bij het project betrokken en kan de verpleegkundige hen extra volgen. De screening van de leeftijdsgroep 65-70 jaar met de GFI-vragenlijst levert minder op: deze mensen sturen de lijst meestal niet terug. Deze mensen sporen we op basis van casefinding op. Hiervoor hebben alle medewerkers van de praktijk geschoold op welke signalen ze kunnen letten en afgesproken deze mensen door te geven aan de verpleegkundige.”

Het resultaat is een zorgplan
In eerste instantie houdt FIT dus het doelmatig en efficiënt opsporen van ouderen met een verhoogd risico op functieverlies in. Uit de vragenlijst komt een score, waarna op systematisch wijze in kaart wordt gebracht welke problemen de ouderen ondervinden en hoe groot het risico op functieverlies is. Dit kan via telefonisch contact of een huisbezoek door de verpleegkundige in kaart worden gebracht. Daarna wordt het zorgplan gemaakt en vastgelegd wie de zorg gaat coördineren. Dit gebeurt in samenwerking met de huisarts, andere zorgverleners, de oudere en de eventuele mantelzorger. Afhankelijk van de situatie van de oudere en de afspraken uit het zorgplan vinden er meerdere huisbezoeken per jaar plaats.

“Deze verpleegkundige, die in dienst is van een thuiszorgorganisatie, heeft als een ambassadeur onze werkwijze snel kunnen verspreiden.”

Onze werkwijze snel verspreid
De verpleegkundige die het project uitvoert, werkt in de huisartsenpraktijk. Er is dus al sprake van een goede samenwerking met de huisartsen en andere medewerkers. Door haar ervaring als Zichtbare schakel heeft zij bovendien een goed beeld van de zorg- en welzijnsorganisaties in de wijk. “Deze verpleegkundige, die in dienst is van een thuiszorgorganisatie, heeft als een ambassadeur onze werkwijze snel kunnen verspreiden. We hebben ook de samenwerking met andere organisaties die zich op ouderen richten geïntensiveerd en op elkaar afgestemd. We hebben elkaar nodig want we willen ouderen kunnen verwijzen. Dat doen we nu bijvoorbeeld naar Welzijn op Recept, dat is voortgekomen uit ons project. We willen voorkomen dat meerdere hulp- en zorgverleners bij de ouderen over de vloer komen. Onze huisartsen en de verpleegkundige hebben kennis gemaakt met de wijkverpleegkundigen en verzorgenden van de thuiszorgorganisaties en inhoudelijke afspraken gemaakt. Het is belangrijk om elkaar een keer te ontmoeten en te weten wie waarin goed is. We hebben gekeken welke ouderen al bij deze organisaties in zorg zijn en dat op elkaar afgestemd,” aldus Nelleke Wouters.

Een tip van Nelleke Wouters voor praktijken die ook met FIT willen gaan werken: stel een (wijk)verpleegkundige aan.

Beter in beeld, beter verzorgd
“Het resultaat is dat we ouderen goed in beeld hebben. Het zorgplan is bekend en we weten wie de zorg coördineert. We hebben een structurele samenwerking met andere organisaties en kunnen snel schakelen.” Het project heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat vanuit Damzicht een vaste huisarts is aangesteld voor alle inwoners van de ouderenwoningen De Nieuwe Haven. “Deze huisarts heeft daar op vaste tijden spreekuur en gaat op vaste tijden op huisbezoek. Dit zorgt voor goede continuering van de huisartsenzorg en is handig voor de samenwerking met de thuiszorg en mantelzorg. Zij weten wanneer de huisarts er is en kunnen daarop inspelen.” Er is verder aandacht voor patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen. “We hebben hiervoor een samenwerkingsstructuur opgezet met de wijkverpleegkundigen. Zij gaan na diens ontslag bij de patiënt thuis op bezoek.”

Juiste deskundigheid
Volgens Nelleke Wouters is het van belang geweest dat de screening en begeleiding is gedaan door een verpleegkundige. “Zij heeft de juiste deskundigheid voor deze doelgroep. Voordeel is ook dat zij in dienst is bij een thuiszorgorganisatie. Daardoor heeft zij korte lijnen met deze organisaties en is de samenwerking met de wijkverpleegkundigen en verzorgende in de wijk gemakkelijk.” De samenwerking die er al was met de specialist ouderengeneeskunde heeft ook bijgedragen aan het succes van het project. Deze samenwerking wordt verder vormgegeven.

“Het resultaat is dat we ouderen goed in beeld hebben. Het zorgplan is bekend en we weten wie de zorg coördineert.”

Pleidooi voor een verpleegkundige
Zoals elk project heeft ook FIT aspecten die belemmerend werken. “Dat is bijvoorbeeld de wisseling van personeel. We hebben een goede samenwerking met de thuiszorgorganisaties, maar bij wisselingen merken we direct dat de samenwerking vermindert. Tegelijk is het aan onze kant lastig dat wij een grote maatschap zijn met drie praktijken en dertig medewerkers. We moeten het project regelmatig met elkaar blijven bespreken om het levendig te houden bij iedereen.”
Een tip voor andere praktijken die zich willen inzetten voor functiebehoud bij thuiswonende ouderen? Nelleke Wouters adviseert haar collega’s om er een (wijk)verpleegkundige bij te betrekken. “Stel een verpleegkundige aan, dan kun je als praktijk veel meer bieden. Dat kan een wijkverpleegkundige van een thuiszorgorganisatie zijn, maar ook een verpleegkundig specialist. Bij Damzicht blijkt dat de verpleegkundig specialist veel zelfstandig kan afhandelen en beschikt over ruime kennis en expertise.”

Corina de Feijter

(Fotografie: Studio Oostrum)

‘Samen bouwen aan het veranderend zorglandschap voor ouderen’ is een initiatief van ZonMw om innovatieve interventies voor ouderen toepasbaar te maken in een andere setting. Vier van de zestien gehonoreerde projecten staan in deze serie centraal. Kijk HIER voor meer informatie over dit initiatief en innovatieve interventies om de zorg en ondersteuning voor ouderen te verbeteren. Zie ook www.beteroud.nl.
Dit artikel is onderdeel van een serie met vier maal een tweeluik over vier van de zestien gehonoreerde projecten. Deze serie loopt in de maand april met elke week berichten over een project.

Volg ons