Zes voorwaarden voor succesvolle substitutie

Posted on 20-09-2016 in Columns, Nieuws, Substitutie

GASTCOLUMN EDWIN VELZEL – 2 – Substitutie van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn gaat niet vanzelf. In de vorige column ‘Substitutie van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn: roeien tegen de stroom in’ heb ik beschreven welke obstakels er zijn om substitutie voor elkaar te krijgen. Gelukkig is het mogelijk om deze obstakels te overwinnen. In deze column sta ik stil bij zes voorwaarden die moeten worden vervuld om substitutie succesvol tot stand te brengen.

1. De eerste lijn moet er klaar voor zijn
Als de eerste lijn niet in staat of bereid is de eenvoudiger ziekenhuiszorg uit te voeren, dan houdt het op. Dan is de patiënt aangewezen op het ziekenhuis. De eerste lijn zal er voor moeten zorgen dat:
– individuele huisartsen niet onnodig doorverwijzen naar het ziekenhuis
– de huisartsen zich gezamenlijk organiseren om afspraken te maken met het ziekenhuis en met zorgverzekeraars over substitutie
– de huisartsen rondom een ziekenhuis samen optrekken en op een uniforme manier de te substitueren zorg aanpakken
– huisartsen voor bepaalde verrichtingen gaan verwijzen naar collega-huisartsen (soms naar kaderartsen, soms naar huisartsen met specifieke kennis en vaardigheden)
– goed geregistreerd wordt welke zorg uit het ziekenhuis wordt overgenomen en in welke mate er minder wordt verwezen naar het ziekenhuis
– waar nodig wordt meegewerkt aan de kwaliteitsregistratie systemen van het ziekenhuis.

Zorgenz neemt vier columns over substitutie over die Edwin Velzel op zijn website InzichtinZorg.nl heeft geplaatst. De eerste column verscheen op 19 september. De volgende twee columns verschijnen hier op 21 en 22 september.

2. De eerste lijn en medisch specialisten moeten goed samenwerken
De ervaring is dat als geld geen rol speelt, huisartsen en medisch specialisten prima kunnen bepalen welke zorg er naar de eerste lijn kan en welke zorg echt in het ziekenhuis moet blijven. Specialisten en huisartsen kunnen op basis van zorginhoudelijke afwegingen transmurale afspraken maken, waar afspraken over overdracht van en naar ziekenhuis en eerste lijn, onderlinge consultatie en kwaliteitsmetingen onderdeel van uitmaken. De ervaring leert, dat alleen het maken van afspraken niet voldoende is. Op veel plaatsen in Nederland zijn op papier mooie transmurale afspraken gemaakt, die in de praktijk onvoldoende worden nageleefd door medisch specialisten en/of huisartsen. Het is dus van belang om ook een implementatietraject te organiseren, waarin de afgesproken werkwijze wordt ingevoerd. Ook zal de naleving van de afspraken van tijd tot tijd moeten worden gemonitord en desnoods bijgestuurd.
Om professionals vanuit de inhoud met elkaar afspraken te laten maken, moet ‘het geld’ wel geregeld zijn. Het is primair de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar, het ziekenhuisbestuur en het medisch specialistisch bedrijf (MSB) om de financiële randvoorwaarden goed te regelen, zodat de zorgprofessionals onderling optimale afspraken kunnen maken over de juiste zorg op de juiste plek.

3. Het ziekenhuis moet een goede visie hebben op haar eigen toekomstige profiel
Een ziekenhuis dat vanuit korte termijn eigenbelang naar substitutie kijkt, zal de neiging hebben om substitutie als een bedreiging te zien. Het ziekenhuis raakt immers omzet kwijt die vaak ook nog eens een goed rendement heeft. Een ziekenhuis dat meer vanuit visie naar de toekomst kijkt, zal zich richten op haar eigen toegevoegde waarde en zich niet vastklampen aan zorg die ook of zelfs beter door de eerste lijn kan worden uitgevoerd. Een heldere visie op een toekomstvast profiel van het ziekenhuis, gericht op de ontwikkeling van de behoefte aan complexere zorg, geeft het ziekenhuis een perspectief van waaruit gericht ingezet kan worden op substitutie. Het goed samenwerken met de eerste lijn, onder andere op het gebied van substitutie, kan dan een versterking van de adherentie van het ziekenhuis opleveren.
Dat kan betekenen dat op korte termijn de omzet van het ziekenhuis afneemt, maar op langere termijn de continuïteit van het ziekenhuis gewaarborgd is door de ontwikkeling van een sterk profiel en de focus op de dingen waar het ziekenhuis goed in is.

4. De financiering van de eerste lijn moet extra zorg in de eerste lijn structureel faciliteren
Als de eerste lijn extra werk moet doen, dan moet daar ook een vergoeding tegenover staan die reëel is. En als van de eerste lijn wordt verwacht dat ze investeert in personeel, in apparatuur en huisvesting, dan is het redelijk om deze financiering een structureel, meerjarig karakter te geven. Daarbij kan een deel van de financiering afhankelijk worden gemaakt van de daadwerkelijk gerealiseerde substitutie (in segment 3) en is het redelijk om een deel vooraf te financieren, omdat het soms even duurt voordat de substitutie ook daadwerkelijk ontstaat, dan wel meetbaar is. Het ligt op de weg van zorgverzekeraars om hiervoor een financieringsarrangement aan te bieden dat zowel stimulerend is voor de eerste lijn als doelmatig is – de premiebetaler moet wel ‘waar voor z’n geld’ krijgen. Technisch zijn er geen belemmeringen; de financieringsstructuur van de eerste lijn, met de segmenten 1, 2 en 3, biedt voldoende mogelijkheden.

5. Het ziekenhuis moet financieel gefaciliteerd worden in het verminderen van omzet
Als er zorg verdwijnt uit het ziekenhuis, raakt het ziekenhuis inkomsten kwijt, terwijl ze wel met de kosten blijft zitten. Kosten van personeel, apparatuur, huisvesting, ICT, enzovoorts. Het is van belang dat het ziekenhuis wordt gefaciliteerd door de zorgverzekeraars in een geleidelijke afbouw van deze kosten. Anders gaat het meewerken aan substitutie direct ten koste van het rendement en eventueel van de continuïteit van het ziekenhuis en je kunt van ziekenhuisbestuurders niet vragen daar enthousiast aan mee te werken. Dit kan in verschillende vormen. De zorgverzekeraar zou de transitiekosten apart kunnen financieren, maar kan ook kiezen voor een model van ‘shared savings’, waarbij het ziekenhuis een deel van de afgebouwde zorgkosten nog een tijdje vergoed krijgt.
Een ander punt is dat de case-mix van het ziekenhuis verandert. De eenvoudiger zorg verdwijnt langzamerhand naar de eerste lijn en het aantal complexere behandelingen neemt relatief toe. Op dit moment lijkt het zo te zijn dat op eenvoudiger behandelingen meer rendement wordt gemaakt dan op complexere behandelingen. Als de eenvoudiger behandelingen dan verdwijnen, blijft het ziekenhuis zitten met de minder of niet renderende complexere zorg. Het ziekenhuis zal dan z’n kostprijsberekeningen moeten aanpassen en kostendekkende tarieven vragen voor de complexere behandelingen en de zorgverzekeraar zal hiervoor dus (soms) meer moeten gaan betalen.

6. Patiënten moeten goed worden betrokken bij het veranderingsproces
NIVEL hanteert in haar kennisvraag ‘Ruimte voor substitutie?’ de volgende definitie:

      Substitutie is het vervangen van een (deel van een) bestaande voorzie­ning door een (deel van een) andersoortige voorziening waarbij de oor­spronkelijke functie vervult blijft en wel voor een vergelijkbare patiën­tenpopulatie.

Dat betekent dat de kwaliteit van de zorg bij substitutie er zeker niet op achteruit mag gaan, anders is geen sprake van substitutie maar van verschraling. De zorg die naar de eerste lijn wordt gesubstitueerd zal veelal wel goedkoper zijn, dichterbij geleverd worden en niet van het eigen risico af gaan. Dit lijken allemaal voordelen voor de patiënt, maar toch is het een groot risico dat patiënten de gesubstitueerde zorg zien als minder kwalitatief zeker, en liever door een medisch specialist willen worden behandeld.
Het is daarom van groot belang om patiënten te betrekken bij de substitutieprojecten, zodat voortdurend kan worden meegewogen wat patiënten belangrijk vinden en op welke manier met patiënten gecommuniceerd moet worden over de gesubstitueerde zorg. Deze communicatie moet bij voorkeur gezamenlijk worden gedragen door de eerste lijn, het ziekenhuis en de medisch specialisten, zodat uit deze gezamenlijke benadering blijkt dat de kwaliteit voorop staat en goed geborgd is.

Zie de communicatie over het anderhalvelijnscentrum in Drachten voor een mooi voorbeeld van patiëntenvoorlichting.

Op zoek naar hoe het écht werkt! Inzicht in Zorg is een blog van Edwin Velzel. Hij is ingenieur en zegt: “Misschien heeft het daarmee te maken, maar ik wil graag weten hoe dingen werken. Apparaten open maken en uit elkaar halen, je kent dat wel. Gedurende mijn loopbaan – eerst ICT, daarna sociale zekerheid en vervolgens (zorg)verzekeringen – ben ik in de gezondheidszorg verzeild geraakt. Eerst als bestuursvoorzitter van een grote zorgverzekeraar en vanaf 2010 als onafhankelijk adviseur. De gezondheidszorg is een boeiende en motiverende wereld met veel betrokken mensen. Maar ook een ingewikkeld en complex systeem. Waar veel dingen anders werken dan je zou denken (en soms zou willen). Als ingenieur ben ik geïnteresseerd in hoe het ècht werkt en minder in hoe het zou moeten werken.” De illustraties bij de columns maakt Edwin Velzel zelf.

Herken u zich in deze problematiek? Heeft u suggesties hoe we die kunnen oplossen of zelfs succesvolle voorbeelden? Laat het weten aan Edwin Velzel dan kan hij daarop ingaan. Volg zijn blog via e-mail als u regelmatig nieuwe inzichten in de zorg wilt ontvangen.

Volg ons