Waarom verwijzen sommige huisartsen drie maal zoveel als andere huisartsen?

Posted on 21-09-2016 in Bedrijfsvoering, Nieuws, ROS, Substitutie

GASTCOLUMN EDWIN VELZEL -3 – Substitutie van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn kan worden bevorderd door twee patiëntenstromen te beïnvloeden: (1) het aantal patiënten dat door de huisarts naar het ziekenhuis wordt verwezen, en (2) het aantal patiënten dat door het ziekenhuis wordt overgedragen naar de eerste lijn. Er zijn veel obstakels om substitutie tot stand te brengen.

Deze obstakels hebben vooral betrekking op punt 2: het overdragen van patiënten door het ziekenhuis naar de eerste lijn. Het eerste punt – minder patiënten verwijzen – lijkt een stuk eenvoudiger. Dit kan de huisarts immers direct beïnvloeden zonder dat zij/hij daarbij afhankelijk is van de medewerking van ziekenhuizen of zorgverzekeraars. Uit onderzoek blijkt dat op dit punt nog een wereld te winnen is.

Zorgenz neemt vier columns over substitutie over die Edwin Velzel op zijn website InzichtinZorg.nl heeft geplaatst. De eerste column verscheen op 19 september, de tweede column op 20 september. De laatste column verschijnt hier op 22 september.

Grote praktijkvariatie in het aantal verwijzingen door huisartsen naar de tweede lijn
In het rapport Ruimte voor substitutie? Verschuivingen van tweedelijns- naar eerstelijnszorg geeft NIVEL aan dat er de tussen huisartsenpraktijken in haar onderzoeksgroep een grote variatie is in het aantal verwijzingen naar de tweede lijn: dit varieert van 94 verwijzingen per 1.000 inwoners tot 255 verwijzingen per 1.000 inwoners; bijna een factor 3.
Je zou denken dat deze verschillen komen door het verschil in patiëntenpopulatie. Maar gecorrigeerd voor de case-mix van de patiëntenpopulatie worden de verschillen niet kleiner, maar juist groter (92 per 1.000 vs. 260 per 1.000). Het verschil in patiëntenpopulatie is dus niet de verklarende factor voor het verschil in verwijsgedrag van huisartsen.

Wat verklaart deze grote verschillen in verwijsgedrag tussen huisartsen?
NIVEL heeft oorzaken onderzocht voor deze grote verschillen:
– Wat is het effect van patiëntenmerken (case-mix) op verwijzingen naar de tweede lijn?
– In hoeverre kan de toename van verwijzingen naar de tweede lijn worden verklaard door een ‘pull’ factor vanuit de tweede lijn, bijvoorbeeld door nieuwe gestarte poli’s of ZBC’s?
– Houden huisartsen die veel M&I verrichtingen uitvoeren hun patiënten vaker in de eerste lijn dan andere huisartsen?
– Worden patiënten die behandeld worden in een huisartsenpraktijk die meer volgens de richtlijnen werkt, minder vaak doorverwezen naar de tweede lijn?
– Verwijzen huisartsen met een hoge werkdruk vaker patiënten naar de tweede lijn?
Hieronder vat ik de conclusies uit dit onderzoek zijn kort samen.

Ad 1 – Patiëntkenmerken
Het verschil in patiëntkenmerken is bepalend voor de gemiddelde hoogte van het aantal verwijzingen, maar niet bepalend voor de praktijkvariatie. Met andere woorden: ook tussen praktijken met vergelijkbaar complexe patiënten werd een even grote mate van praktijkvariatie aangetroffen. Deze factor verklaart dus niet de verschillen tussen het verwijsgedrag van huisartsen.

Ad 2 – Pull factor
Er is geen relatie aangetroffen tussen de hoeveelheid zorgaanbod en de bereikbaarheid daarvan en het verschil in verwijsgedrag van huisartsen.

Ad 3 – M&I verrichtingen
Huisartsen die meer M&I-verrichtingen uitvoeren verwijzen hun patiënten niet minder door naar de tweede lijn. Dit is overigens wel een teleurstellende waarneming: een belangrijke gedachte achter het invoeren van de M&I-bekostiging was, dat hierdoor het aantal verrichtingen in de tweede lijn zou afnemen. Kennelijk worden de M&I-verrichtingen uitgevoerd voor patiënten die ook anders niet verwezen zouden zijn naar de tweede lijn of worden patiënten ondanks de M&I-verrichting toch nog verwezen naar de tweede lijn.

Ad 4 – Werken volgens richtlijnen
Het werken volgens de richtlijnen leidt inderdaad tot minder verwijzingen. Echter, vrijwel alle huisartsenpraktijken (89,7%) blijken volgens de richtlijnen te verwijzen. Daarmee kan het werken volgens de richtlijnen het verschil in verwijsgedrag niet volledig verklaren.

Ad 5 – Werkdruk
Het verschil in werkdruk, uitgedrukt in aantal patiëntcontacten per patiënt per jaar, is niet verklarend voor het verschil in verwijsgedrag.

De organisatievorm van de huisarts is een verklarende factor
Kortom, geen van de genoemde factoren kan het grote verschil in verwijsgedrag verklaren. uiteindelijk bleek er een andere verklarende factor: de organisatievorm van de huisarts. Naast de hiervoor genoemde factoren is ook gekeken naar de organisatievorm van de huisarts: werkt de huisarts in een solopraktijk, een duopraktijk of een groepspraktijk. Het blijkt dat dit een significantie factor is: huisartsen in een solopraktijk verwijzen 2.8%-punt meer dan huisartsen in een duo- of groepspraktijk.

Groot substitutiepotentieel door het verwijsgedrag van huisartsen aan te passen
Er zijn dus geen verklaringen gevonden in de samenstelling van het patiëntenbestand voor het grote verschil in verwijsgedrag. Het onderzoek geeft ook aan dat de variatie in verwijsgedrag voorkomt voor alle specialismen in het ziekenhuis. Het voorkomen van onnodige verwijzingen naar de tweede lijn kan dus een grote bijdrage leveren aan het substitueren van eenvoudige zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn.

Actieplan doelmatig verwijzen
Door gericht in te zetten op het voorkomen van onnodige verwijzingen naar de tweede lijn, kunnen huisartsen, eerstelijnsorganisaties, zorggroepen en zorgverzekeraars dus een flinke stap zetten in substitutie van eenvoudige zorg naar de eerste lijn. Partijen kunnen per regio een actieplan maken, met daarin de volgende speerpunten:
– Waar nodig verder implementeren van de richtlijnen voor verwijzingen.
– Spiegelinformatie verzamelen en verstrekken aan de huisartsen over het aantal en het soort verwijzingen ten opzichte van hun collega’s in de regio en ten opzichte van landelijke gemiddelden.
– Deze spiegelinformatie periodiek bespreken en op grond hiervan gerichte verbeteracties uitvoeren.
– De schaalvergroting van solo-praktijken naar duo-praktijken en groepspraktijken stimuleren. De zorgverzekeraar kan een belangrijke rol spelen bij het faciliteren van deze ontwikkeling, bijvoorbeeld door financiële ruimte te bieden voor praktijkmanagement.
– Huisartsen in segment 3 gericht belonen voor ‘doelmatig verwijzen’ als het aantal verwijzingen aantoonbaar doelmatiger wordt. Hierbij moet natuurlijk gewaakt worden voor een perverse prikkel waardoor de huisarts te weinig gaat verwijzen.
– Monitoren hoe de verwijzingen in de regio zich ontwikkelen en op grond daarvan het actieplan bijsturen.

De huisartsen kunnen dit proces zelf organiseren per Hagro of hun zorggroep of de ROS vragen dit proces te faciliteren.

Op zoek naar hoe het écht werkt! Inzicht in Zorg is een blog van Edwin Velzel. Hij is ingenieur en zegt: “Misschien heeft het daarmee te maken, maar ik wil graag weten hoe dingen werken. Apparaten open maken en uit elkaar halen, je kent dat wel. Gedurende mijn loopbaan – eerst ICT, daarna sociale zekerheid en vervolgens (zorg)verzekeringen – ben ik in de gezondheidszorg verzeild geraakt. Eerst als bestuursvoorzitter van een grote zorgverzekeraar en vanaf 2010 als onafhankelijk adviseur. De gezondheidszorg is een boeiende en motiverende wereld met veel betrokken mensen. Maar ook een ingewikkeld en complex systeem. Waar veel dingen anders werken dan je zou denken (en soms zou willen). Als ingenieur ben ik geïnteresseerd in hoe het ècht werkt en minder in hoe het zou moeten werken.” De illustraties bij de columns maakt Edwin Velzel zelf.

Herken u zich in deze problematiek? Heeft u suggesties hoe we die kunnen oplossen of zelfs succesvolle voorbeelden? Laat het weten aan Edwin Velzel dan kan hij daarop ingaan. Volg zijn blog via e-mail als u regelmatig nieuwe inzichten in de zorg wilt ontvangen.

Volg ons