Teveel nadruk op veilige zorg kan goede zorg in de weg zitten

Posted on 08-04-2019 in Actueel, Nieuws

Veiligheid is een groot goed in de zorg. De afgelopen decennia is veel geïnvesteerd in het veiliger maken van de zorg en het beheersen van risico’s. Daardoor is het aantal vermijdbare fouten afgenomen. Het einde van de huidige strategie lijkt echter in zicht. De zorg wordt niet nog veiliger door nog meer te reguleren. Tegelijkertijd wordt ook duidelijk dat teveel nadruk op veiligheid negatieve effecten kan hebben. Instrumenten om veiligheid te reguleren schieten soms hun doel voorbij, omdat ze weinig ruimte laten om afwegingen te maken en te leren van fouten. Dit signaleert het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) in ‘Veilige Zorg, Goede Zorg?’, dat onlangs is aangeboden aan Ronnie van Diemen, inspecteur-generaal Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Is veilige zorg hetzelfde als goede zorg? En hoe werken de instrumenten om veiligheid in de praktijk te bevorderen? In dit signalement onderzoekt het CEG, een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving, welke betekenissen de waarde van veiligheid krijgt, hoe veiligheid in de zorg is geïmplementeerd en wat er beter kan.
Uit de interviews blijkt dat veilige zorg ook in de praktijk verschillende betekenissen kent, waardoor spraakverwarring kan ontstaan. Zorgverleners spreken in interviews over het voorkomen van vermijdbare schade door fouten. Iedereen onderschrijft het belang daarvan, het is een onbetwiste waarde. Maar het gaat in de interviews ook over het beschermen van cliënten tegen allerhande risico’s uit het dagelijks leven. Hierover bestaan meer twijfels en zorgen, want veiligheid kan dan ten koste gaan van andere dingen die belangrijk zijn voor cliënten en patiënten. Veiligheid krijgt daarnaast betekenis in discussies over aansprakelijkheid, waarbij het gaat over het indekken van de organisatie tegen claims.

Te exclusieve aandacht voor veiligheid
Het CEG concludeert dat er niet zozeer teveel aandacht voor veiligheid in de zorg is. Er blijft ruimte voor verbetering. Wel signaleert het een te exclusieve aandacht voor veiligheid en de manier om die te realiseren.
Veiligheid is niet de enige waarde die leidt tot goede zorg, stelt het CEG. Het beschermen van patiënten tegen alle mogelijke risico’s uit het dagelijks leven kan ten koste gaan van andere dingen die belangrijk zijn in het leven, zoals leefbaarheid, vrijheid en ontplooiing. Het CEG laat in dit signalement zien dat er problemen ontstaan wanneer veiligheid als geïsoleerde waarde wordt beschouwd. Maartje Schermer, voorzitter van de CEG-Commissie: “Dat kan nog wél als er weinig concurrerende waarden zijn, zoals bij ontsmetten voor een operatie. Het gaat knellen als veiligheid andere waarden die voor de patiënt belangrijk zijn, geen ruimte geeft. Als wandelen een risico op vallen met zich meebrengt, moeten we de patiënt het plezier van wandelen, het gevoel van vrijheid, dan ontzeggen?” Met andere woorden: te veel de nadruk op veilige zorg kan goede zorg in de weg zitten. Tegen Skipr zegt Schermer hierover: “Een zorgaanbieder kan er voor zorgen dat iemand nooit meer valt, maar dan ook nooit meer wandelt. Je kunt ook zeggen: we vinden die activiteit voor deze bewoner zo belangrijk dat we het risico bewust incalculeren.”

Veiligheid niet los te zien van andere waarden
Veiligheidsprotocollen en –regels kúnnen goede zorg belemmeren. Het CEG geeft in zijn signalement diverse voorbeelden uit de zorgpraktijk die het kreeg aangereikt door zorgverleners: een man met een verstandelijke beperking krijgt met het ouder worden steeds meer slikproblemen. In de instelling waar hij woont, krijgt hij alleen gemalen voedsel. Mijnheer is echter dol op vast voedsel; hij geniet enorm van uit eten gaan. Moet de instelling omwille van de veiligheid alleen gemalen voedsel aanbieden? Nog een voorbeeld: Een woongroep voor mensen met een verstandelijke beperking krijgt geen toegang meer tot de messenla omdat één bewoner zich flink heeft gesneden. Zo leert niemand van de groep hoe je veilig een mes kunt gebruiken. Deze voorbeelden maken duidelijk dat veiligheid niet los is te zien van andere waarden in de zorg.

Beter reguleren van veiligheid
Het bevorderen van geïsoleerde waarden in de zorg is meestal niet mogelijk. Er zijn vaak, in meer of mindere mate, andere waarden in het geding. Dat maakt het wenselijk om ruimte te creëren voor het maken van afwegingen en het leren van fouten die (toch) gemaakt worden. Beleidsmakers en zorgaanbieders kunnen zich meer richten op het ‘beter’ (in plaats van ‘meer’) reguleren van veiligheid. Dat is iets anders dan het schrappen van regels; het vraagt om onderzoek over hoe regels uitwerken in de praktijk. Het geheel aan regels moet consistent zijn en er is duidelijkheid nodig over de hiërarchie van regels. Het implementeren van meer regels in reactie op incidenten werkt soms averechts.

Afwegingen maken
Om patiënten goede zorg te kunnen geven, moeten zorgprofessionals de ruimte nemen én krijgen om veiligheid af te wegen tegen andere waarden die belangrijk zijn voor patiënten. Het realiseren van goede en veilige zorg vraagt om een verschuiving van het reguleren van veiligheid naar afwegingen maken tussen waarden. Daarnaast moet er ruimte zijn om te leren. Niet alleen van fouten, maar ook van wat goed gaat. Schermer: “In de zorg gaat veel goed. Het is echter ook een risicovolle sector, waarin niet ieder incident voorkomen kan worden. De reflex om direct in te grijpen en extra regels in te voeren is misschien heel begrijpelijk, zeker als fouten leiden tot publieke en politieke verontwaardiging.”

Leren van incidenten
Het CEG pleit ervoor dat zorgprofessionals en bestuurders de tijd krijgen en nemen om te leren van incidenten. “Het zal de kwaliteit van zorg ten goede komen.” Tegenover Skipr erkent Schermer dat er in ons land sprake is van een lage foutentolerantie. “Wij pleiten ervoor dat zorgbestuurders en professionals het hoofd koel houden. Dat betekent afstand houden en niet overhaast reageren, maar wel leren. Zolang er sprake is geweest van een zorgvuldige afweging valt het wel degelijk uit te leggen. Als het gaat om vragen rond veiligheid en kwaliteit van leven betrek je in beginsel de cliënt zelf daarbij, of als die het niet meer zo goed kan de familie. In ingewikkelde gevallen zou je eerst een multidisciplinair overleg of moreel beraad moeten houden.”

Moreel actorschap is volgens Schermer een onderdeel van de professionaliteit. “Besef dat er goede redenen kunnen zijn om af te wijken van de regels. Je bent juist professional om op grond van kennis en ervaring te weten wanneer je niet precies volgens de regels hoeft te werken. Soms moet je als professional zelfs afwijken van een protocol of regel, maar dat moet een bewuste keuze zijn. Dat impliceert dat je de afweging hebt gemaakt tussen het nut en doel van de regel waar je vanaf wijkt en het belang van de cliënt.”
Het is belangrijk om te erkennen dat fouten niet geheel uit te bannen zijn, en dat het vermijden van risico’s niet altijd tot goede zorg leidt. Het bespreekbaar maken van twijfels, prioriteiten, afwegingen en fouten met collega’s en patiënten zijn essentieel voor goede zorg. Het analyseren en leren van de eigen geleverde zorg zijn dat eveneens. Instrumenten hiervoor zijn intervisie, videoreflectie en werkbezoeken.

Download hier het signalement Veilige Zorg, Goede Zorg?

(Foto: uit signalement)

Volg ons