Passende zorg in de buurt voor kwetsbare ouderen

Posted on 18-02-2015 in Nieuws, Ouderenzorg

In Almere gebruiken zorgverleners een succesvol screeningsinstrument uit het ziekenhuis om kwetsbare ouderen thuis op te sporen. Met een uniforme werkwijze van eerste en tweede lijn kunnen ze alle relevante domeinen overzien. Vooral de wijkverpleegkundigen zijn enthousiast. “Hier zijn we voor opgeleid: mensen helpen om erger te voorkomen.”

“Ik krijg van de wijkverpleegkundigen te horen dat dít is waar ze voor zijn opgeleid, namelijk mensen helpen en ondersteunen om erger te voorkomen. Als wij deze stap niet hadden genomen, waren er zeker meer mensen opnieuw opgenomen in het ziekenhuis.” Aldus Karin de Kanter van Zorggroep Almere. Ze legt uit dat het gaat om een combinatie van twee projecten van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO). “Door onze deelname aan het NPO-project de Transmurale Zorgbrug hadden we al veel ervaring opgedaan met de ISAR-HP en het geriatrisch assesment (CGA), een gebruiksvriendelijke vragenlijst om te bepalen of een ziekenhuispatiënt kwetsbaar is. We zagen dat een dergelijk instrument meerwaarde kan bieden aan een andere doelgroep, de thuiswonende 70-plusser. Die kan immers te maken krijgen met functieverlies.”

Twee werkwijzen adopteren
De Kanter kwam uit bij het eerstelijns transitie-experiment Functiebehoud In Transitie (FIT). “Een succesvol project waarbij de wijkverpleegkundige of praktijkondersteuner van de huisarts een soortgelijke vragenlijst, de ISAR-PC, gebruikt om de kwetsbaarheid of risico hierop van ouderen thuis in beeld te brengen. Door beide werkwijzen te adopteren, konden we ineens alle domeinen overzien. Naast de ziekenhuiszorg geldt dat nu ook voor wonen, welzijn en de zorg van de huisarts in de eerste lijn. Het was de meest logische vervolgstap voor zorg in de buurt.”

Dezelfde taal spreken
De wijkverpleegkundige, praktijkverpleegkundige en casemanager dementie kijken na de eerste screening samen welke zorg iemand thuis nodig heeft en welke zorgverlener die het beste kan geven. Dat kan alleen verpleegkundige inzet zijn, maar vaker is er op meer domeinen iets aan de hand. Sociale kwesties worden aangepakt in samenwerking met de welzijnswerker, terwijl de praktijkondersteuner in actie komt bij medische problemen in het kader van de chronische zorg. “Tijdens een periodiek overleg wordt met verschillende disciplines naar een patiënt gekeken. Dankzij de FIT-module spreken we nu dezelfde taal. Dat is noodzakelijk voor een goede afstemming.”, aldus De Kanter.

Maak vooraf goede ketenafspraken
Volgens Karin de Kanter weten ouderen beter welke mogelijkheden er zijn voor ondersteuning. “Waar ze ook zijn, oudere patiënten worden gemonitord en overgedragen aan voor hen al bekende hulpverleners, waardoor passende hulp dichtbij is. Zo biedt de combinatie van deze projecten meerwaarde.” Maak van tevoren goede ketenzorgafspraken met alle betrokkenen. Het is nog zoeken naar een goed samenspel met de huisartsen. Bij een aantal gezondheidscentra gaat het inmiddels goed en schuift de arts bij het overleg aan. Maar andere huisartsen blijven het lastig vinden en zoeken nog naar een effectieve rol. “Het is jammer dat wij de huisartsen in een later stadium bij het project hebben betrokken. Dat is een waardevolle les geweest. Het is van cruciaal belang voor het slagen van het project om tevoren goede ketenzorgafspraken te maken met alle betrokkenen.”

Mensen helpen voordat zaken uit de hand lopen
Sandra van den Brink is een van de enthousiaste wijkverpleegkundigen. Ze voelt zich nu pas de wijkverpleegkundige die ze altijd al heeft willen zijn. “Dit is waar je het voor doet. Mensen helpen voordat zaken uit de hand lopen.” De geïntegreerde aanpak is volgens haar heel belangrijk. “Je kunt daardoor het breedste palet aan oplossingen inzetten.” Al meer dan honderd ouderen hielp Van den brink op deze manier verder. Belangrijkste les die ze daarbij de afgelopen jaren leerde is om de zaken niet te overhaasten. “Het gaat om vertrouwen. Zonder vertrouwen laat iemand bij een huisarts niet het achterste van zijn tong zien, maar doet dat wel bij ons. Als je de tijd neemt om iemand te leren kennen, hoor je pas de vraag achter de vraag. Dat lukt je niet in een consult van tien minuten.”

Corina de Feijter

(Foto: Kzenon/Shutterstock)

Volg ons