NZa aan verzekeraars: wees duidelijk over omzetplafonds ziekenhuizen

Posted on 18-09-2019 in Actueel, Huisartsenzorg, Nieuws

In de regeling staat ook dat zorgverzekeraars hun verzekerden via hun website informeren bij welke zorgaanbieders zij wel terechtkunnen als een omzetplafond is bereikt.

Zorgverzekeraars moeten uitvoerig communiceren over met welk ziekenhuis ze een omzetplafond afspreken. Dat dienen ze per zorgaanbieder op hun website aan te geven. Nadat deze zomer sprake was van een aantal patiëntenstops gaat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verzekeraars verplichten openheid te geven over deze informatie. Ook moeten zij op hun website bekend maken als het omzetplafond bij een zorgaanbieder bereikt is of bekend is wanneer dit zal gebeuren.

Dat heeft de Nederlandse Zorgautoriteit besloten in de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten.

Vooraf weten
In deze regeling staat aan welke minimale eisen de informatievoorziening aan consumenten moet voldoen. Dus bijvoorbeeld: voor welke groep patiënten het geldt en voor welke groepen patiënten nog wel zorg beschikbaar is.
De NZa vindt het belangrijk dat mensen weten bij welke zorgaanbieder zij terecht kunnen als zij zorg nodig hebben. Daarom moeten mensen vooraf weten of er sprake is van een omzetplafond en welke gevolgen dit mogelijk voor hen heeft. Bij het kiezen van een verzekering kunnen ze hier rekening mee houden.

Brief aan huisartsen
Een paar maanden geleden was er geen plaats meer voor VGZ-verzekerden bij het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam. Het ziekenhuis stelde een gedeeltelijke patiëntenstop in omdat VGZ al twee jaar op rij weigerde om een hogere vergoeding te betalen aan het ziekenhuis, terwijl er sprake was van groei en meer patiënten. Het omzetplafond was echter bereikt. VGZ stuurde een brief aan huisartsen in de regio, met de vraag of ze patiënten die bij VGZ verzekerd zijn, naar andere ziekenhuizen willen doorverwijzen. De situatie leidde tot ophef en onrust.

Doorleververplichting
Zorgverzekeraars en aanbieders maken afspraken over hoeveel patiënten ze jaarlijks mogen behandelen. Ze spreken een maximumbudget af, een omzetplafond. Als dit op is krijgen ziekenhuizen de behandeling van nieuwe patiënten niet langer vergoed. Sommige ziekenhuizen hebben een doorleververplichting afgesproken. Dat betekent, dat nieuwe patiënten nog wel welkom zijn. Er staat dan geen vergoeding van de zorgverzekeraar tegenover. Zonder doorleververplichting nemen zorgaanbieders geen nieuwe patiënten van deze zorgverzekeraar aan. Het is belangrijk dat mensen weten hoe dit zit voor de aanbieders waar zij graag naartoe willen. Zo kunnen zij hier rekening mee houden bij het kiezen van hun polis.

Waar dan wel?
In de nieuwe regeling staat ook dat zorgverzekeraars hun verzekerden via hun website informeren bij welke zorgaanbieders zij wel terechtkunnen als een omzetplafond is bereikt. Dit wil de NZa om verwarring in de communicatie te voorkomen.

Multidisciplinaire ketenzorg
In de eerste lijn bestaan ook zogenaamde ‘inclusieplafonds’ (of omzetplafonds) op de multidisciplinaire zorg. Navraag bij de NZa laat zien dat zorgverzekeraars hierin een wisselend beleid voeren. Een woordvoerder van de NZa meldt dat de NZa in een enquête onder zorgverzekeraars  gevraagd heeft naar het bestaan van deze omzetplafonds. De vraag luidde: Is een inclusieplafond opgenomen in de afspraak? Wordt bijvoorbeeld contractueel geregeld dat niet meer dan X% van de gehele populatie in een ketenzorgprogramma mag worden opgenomen? Uit de antwoorden blijkt dat eén verzekeraar in alle contracten een dergelijk plafond heeft ingesteld, een andere in geen enkel contract en de overige verzekeraars laten een wisselend beeld zien per keten. Het staat vermeld in de Monitor Contractafspraken huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2019.

(Foto: Shutterstock)

Volg ons