Lagere vergoeding ongecontracteerde zorg terecht?

Posted on 14-05-2019 in Actueel, Nieuws, Overig

Mogen zorgverzekeraars wel of niet een lagere vergoeding betalen voor ongecontracteerde zorg? Het laatste woord is daar nog lang niet over gezegd. De rechtbank in Gelderland heeft deze winter uitgesproken dat het niet juist is dat verzekeraars een generiek kortingspercentage hanteren voor ongecontracteerde partijen. Deze uitspraak kan verstrekkende gevolgen hebben. De vier grote zorgverzekeraars zijn daarom in beroep gegaan tegen deze uitspraak.

Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze heeft de rechtszaak aangespannen. Zij is fel gekant tegen lagere vergoedingen die zorgverzekeraars mogen uitbetalen aan ongecontracteerde zorgaanbieders. De Stichting eiste dat niet het gemiddeld gecontracteerde tarief, maar het (hogere) marktconforme tarief (de vergoeding die ook geldt voor restitutiepolissen) uitgangspunt moet zijn bij de vergoeding van ongecontracteerde zorg en dat zorgverzekeraars geen generiek kortingspercentage mogen hanteren op die vergoedingen. Dat laatste, zo eiste de Stichting, mag alleen een korting zijn die overeenkomt met de extra kosten die een verzekeraar maakt.

Uitspraak rechter
In de uitspraak in die zaak oordeelde de rechter kort gezegd dat zorgverzekeraars het gecontracteerde tarief als uitgangspunt mogen hanteren en dus niet moeten uitgaan van de vergoeding die geldt bij restitutieverzekerden (marktconforme vergoeding). Vervolgens mogen verzekeraars deze vergoeding korten om hun extra kosten te compenseren. Zolang de korting maar niet veroorzaakt dat mensen dan geen zorg meer afnemen bij een ongecontracteerde aanbieder.

Echter: deze rechter bepaalde tevens dat een generiek kortingspercentage (zoals op dit moment gebruikelijk) niet is toegestaan. Immers, zo stelde de rechter, de kosten moeten uitgangspunt zijn en die verschillen per zorgtype en per zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars moeten dus de vergoeding per zorgtype gaan bepalen en inzichtelijk maken. Daarbij moeten zij ervoor zorgen dat er geen hinderpaal ontstaat voor het afnemen van dat type zorg.

In beroep
Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze is van mening dat deze overweging wel moet leiden tot een aanpassing in het vergoedingsbeleid van zorgverzekeraars. Dat is echter nog maar de vraag, stelt de KNGF in haar berichtgeving, bedoeld voor niet-gecontracteerde fysiotherapeuten. Zorgverzekeraars moeten de kortingspercentages op vergoedingen voor ongecontracteerde zorg op de juiste manier berekenen en daarop een duidelijke toelichting geven, dat wel.

Kortom: er is nog veel onduidelijkheid en dat zal ook nog wel even duren. Zorgverzekeraars CZ, Menzis, VGS en Zilveren Kruis zijn namelijk tegen de uitspraak van de rechtbank in Gelderland in beroep gegaan. Omdat het nog om pro forma beroepen gaat en de verzekeraars de inhoudelijke argumentatie nog voorbereiden, willen ze nog geen toelichting op hun overwegingen geven.

Generiek kortingspercentage
Inmiddels ligt er ook een advies van de procureur-generaal aan de Hoge Raad, in een vergelijkbare zaak waarbij ggz-instelling Conductore zich verzet tegen lagere tarieven van Zilveren Kruis en Interpolis voor ongecontracteerde zorgaanbieders. In dit advies steunt de procureur-generaal de overwegingen van de Gelderse rechter. Hij stelt dat deze rechtbank volgens hem terecht heeft overwogen dat zorgverzekeraars geen generieke kortingspercentage mogen toepassen. In deze zaak wordt in juni een uitspraak verwacht. De Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze hoopt dat die zaak mogelijk sneller een definitief oordeel geeft over de toelaatbaarheid van zo’n zogeheten vlaktaks.

(Foto: Pixabay)

Volg ons