Tragedy of the commons: de diagnose voor de zieke organisatie van gezondheidszorg

Posted on 13-01-2020 in Actueel, Huisartsenzorg, Nieuws, Topbericht

COLUMN MARC BRUIJNZEELS

Een huisartspraktijk die een zeer succesvol project niet mag uitbreiden; ziekenhuisbestuurders die de loonsverhoging voor het personeel bij de overheid claimen; de huisartsen van ’Het roer moet om’ bieden de minister een ontbijt aan als protest en de jeugdzorg die de gemeenten voor grote problemen stelt. In Lelystad en Den Haag verdwijnen er ziekenhuizen, in Drenthe en Zeeland dreigt een tekort aan personeel, in Boxmeer en omgeving moet alles in het werk worden gesteld om de specialistische zorg overeind te houden en in de thuiszorg zijn een aantal kleinere organisaties zichzelf aan het verrijken.

Zomaar een aantal voorbeelden van de laatste weken waarin de gevolgen van de fragmentatie in de organisatie van de zorg helder worden. Oplopende kosten, frustraties bij innovatieve zorgprofessionals en bestuurders en onbegrip bij het grote publiek. Gelukkig hebben we in dit land uitstekend functionerende zorgprofessionals die met kunst en vliegwerk de kwaliteit voor de individuele patiënt hoog houden.

Dat de organisatie van zorg ziek is, dat is wel duidelijk. De diagnose van deze ziekte heet de ‘tragedy of the commons’. Dat is een ziekte uit de economie waarin elk element van het systeem wordt gestimuleerd om optimaal voor zichzelf te zorgen; dus de patiënt krijgt eigen verantwoordelijkheid en regie; de huisarts moet zijn eigen bedrijfsvoering in de eigen voorziening optimaliseren (meer zorg voor hetzelfde geld), de specialistische ziekenhuiszorg moet relatief gezien krimpen (naar de nullijn) en de gemeenten moeten de problemen in de jeugdzorg zelf oplossen. De onderdelen van dit zorgsysteem communiceren niet organisatorisch met elkaar, maar zijn in de dagelijkse zorgpraktijk nauw met elkaar verbonden. Het grote gevaar van deze ziekte (de prognose) is het grote afschuiven waarin er telkens op een andere plaats (afhankelijk van de lokale inrichting) een ander symptoom van deze ziekte zich openbaart. Dit noemen we het waterbedeffect.

Bij de aanpak van een ziekte kunnen we uitgaan van een generalistisch eerstelijnsperspectief: het systeem is gezond, tenzij …. Terwijl we in de specialistische zorg uitgaan van een ziekte en we blijven net zolang zoeken totdat we de oorzaak hebben gevonden en adequaat kunnen behandelen. Het voorbeeld van het generalistisch perspectief is de houding van de overheid: alles kan binnen de kaders van het huidige systeem en we grijpen pas in als het echt een crisis is (stepped care?). Het specialistisch perspectief vraagt om een snellere, meer ingrijpende aanpak, waarbij alle kennis en expertise direct wordt ingezet. Deze beide perspectieven lijken zich nu ook voor te doen ten aanzien van de organisatie van de zorg. Want de oorzaak van de ziekte is wel bekend: teveel gedrag van organisaties gericht op het eigenbelang. Te weinig gemeenschappelijke doelstellingen voor de populatie. De oplossing is ook duidelijk:  waardegedreven zorg als Triple Aim en Value Based Health Care maken dit duidelijk. Hiervoor zijn een nieuwer type organisatie nodig zoals die zich in de ons omringende landen openbaart: ‘accountable care organisaties’ waarin professionals en bestuurders gezamenlijk onder aanvoering van de burgers/patiënten de verantwoordelijkheid voor de inrichting van de zorg en streven naar gezondheid op zich nemen. Dit gaat een stap verder dan de huidige netwerkzorg. De betalers van zorg (in Nederland de zorgverzekeraars en de lokale overheid) faciliteren deze nieuwe vormen van organisaties met contractinnovatie (met name de shared risk shared savings contracten bovenop de huidige contracten). In Nederland zien we dat de betalers van zorg aan het overstappen zijn op langdurigere relaties met de zorgaanbieders, echter nog huiverig zijn om de verantwoordelijkheid echt over te dragen. Dit is mijns inziens ook een symptoom van dezelfde ziekte ‘de tragedy of the commons’.

We prikkelen de mensen om zoveel mogelijk goede zorg te verlenen!

Nu we de diagnose hebben en de oorzaak kennen, moeten we voordat we de behandeling starten nog iets dieper in de oorzaak van de ziekte duiken: wat is de echte common cause van de Tragedy of the commons? Is dat de gereguleerde marktwerking of zit er een diepere oorzaak? Mijn mening is dat het uiteindelijk een gevolg is van ‘het prikkelen van het gedrag van de mens’: de agency theorie uit de economie geeft ons daar handvatten voor. Een mens raakt geconditioneerd door de prikkels die we de mens voorhouden. Het maakt niet uit of we de mens in een overheidsgestuurd systeem of in een marktwerkingssysteem prikkelen; de gevolgen zijn gelijk. Wat is dan het probleem? We prikkelen de mensen om zo veel mogelijk goede zorg te verlenen! De focus ligt op het verlenen van zorg en daarmee prikkelen we steeds betere (en dus meer) zorg! Voor elk probleem hebben we een oplossing en dat blijven we doen. Hiermee creëren we een zeer grote markt voor ‘low value care’: zorg waarvan de toegevoegde waarde voor de mens zeer beperkt is. En de druk om dit te blijven betalen vanuit collectieve middelen (de zorg is een publiek goed) blijft daarmee groeien.

De oplossing is dus het verzetten van de prikkel en deze niet meer richten op de zorg, maar juist richten op gezondheid! Neem de enorme druk op low value care weg, zodat er ruimte ontstaat om de beschikbare middelen in te zetten op high value care. In de opleiding, binnen de beroepsgroepen, in de organisaties en in de hoofden van de bevolking dient de prikkel te worden omgedraaid naar gezondheid in plaats van zorg. Dát is de uitdaging voor de komende jaren en niet een nog beter en efficiënt zorgpad voor de mensen die al ziek zijn. Neen, een nog beter en efficiënt gezondheidspad voor de mensen die ziek en niet-ziek zijn. Hiermee kunnen we de kraan van ‘low value care’ dichtdraaien. Is dit hetzelfde als stimuleren van preventie: Neen! Preventie is onderdeel van het totaalsysteem en dient niet separaat te worden gestimuleerd. Dan komt er weer wat bij, terwijl het de kunst wordt om juist voor die mensen die nu in zorg worden genomen een alternatief te vinden zodat deze gezond kunnen blijven. Daarmee opent zich de deuren voor preventie. Behoort deze oplossing tot het terrein van de zorg: jazeker! Vanuit de zorg hebben we de mensen ook aangezet tot het huidige gedrag, dan moeten we ook in staat zijn om dat vanuit de zorg weer om te draaien.

Dus met elkaar de ziekte ‘tragedy of the commons‘ aanpakken. Een uitdaging die we met elkaar moeten aangaan. Het Jan van Es Instituut  gaat u daar de komende maanden weer in ondersteunen.

Marc Bruijnzeels is directeur van het Jan van Es Instituut.

(Foto: Shutterstock)

Volg ons